Formularz Pacjenta

Imię i nazwisko^*

PESEL^*

Data urodzenia^*

Adres zamieszkania^*

Numer kontaktowy^*

Adres e-mail^*

Dlaczego pacjent(ka) nie zgłosił(a) się do lekarza w swojej okolicy?^*

Cel e-porady, główne objawy i historia leczenia^*

Czy ma pan/pani objawy tj. smutek, płaczliwość, utrata radości życia i odczuwania przyjemności, utrata zainteresowań, pesymistyczna ocena własnej przeszłości, teraźniejszości i przyszłości, utrata poczucia własnej wartości, zaniżona samoocena, poczucie bycia bezwartościowym, niepotrzebnym, poczucie beznadziejności, utrata sensu życia, zaburzenia koncentracji uwagi, poczucie pogorszenia pamięci i funkcji poznawczych, spadek libido, dobowe wahania nastroju?^*

NieTak

Czy przed, w trakcie lub po objawach wymienionych w poprzednim pytaniu zauważa pan/pani u siebie okresy między innymi podwyższonego nastroju i zachowań związanych ze zwiększoną energią, aktywnością, pomysłowością, ryzykownymi kontaktami seksualnymi, wydawaniem pieniędzy, zaciąganiem kredytów, nadużywaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych, wytrzymałością na wysiłek oraz ze zmniejszoną potrzebą snu?^*

NieTak

Czy odczuwa pan/pani silny lęk przed tłumem ludzi, miejscami publicznymi czy sytuacjami, z których nie można się wycofać, uciec, uzyskać szybkiej pomocy, np. podróżowanie środkami komunikacji (zawłaszcza zatłoczonymi), przebywanie w kościele lub galerii handlowej, stanie w dużej kolejce), lękowi towarzyszy m.in.: kołatanie serca, uczucie braku tchu, gorąca, pocenie się, czerwienienie się, drżenie rąk i mięśni)?^*

NieTak

Czy czuje się pan/pani śledzony/a, obserwowany/a, kamerowany/a, podsłuchiwany/a, wyszydzany?^*

NieTak

Czy ma pan/pani wrażenie, że niektórzy potrafią czytać pana/pani myśli, lub pan/pani potrafi czytać czyjeś myśli?^*

NieTak

Czy ma pan/pani wrażenie , że słyszy i widzi coś czego nie słyszą ani nie widzą inni?^*

NieTak

Czy wycofał/a się pan/pani ostatnio z życia społecznego, stał/a się pan/pani bardziej podejrzliwy/a, nieufny/a, zamknięty/a w sobie, unika relacji z ludźmi, przestał/a wychodzić z domu, zaniedbał/a się higienicznie, koncentruje się wyłącznie na swoich wewnętrznych przeżyciach?^*

NieTak

Czy ma pan/pani trudności z zasypianiem, częstym budzeniem się w nocy?^*

NieTak

Od jak dawna występują trudności z zasypianiem?^*

Czy ma pan/pani myśli samobójcze?^*

NieTak

Czy podejmował/a pan/pani w przeszłości próby samobójcze?^*

NieTak

Czy w rodzinie występowało leczenie psychiatryczne?^*

NieTak

Czy w rodzinie występowały próby samobójcze?^*

NieTak

Czy leczy się pan/pani na jakieś choroby przewlekłe?^*

NieTak

Dotyczy kobiet: Czy jest pani lub może być w ciąży?

NieTak

Czy pacjent choruje na padaczkę?^*

NieTak

Urazy głowy z utratą przytomności?^*

NieTak

Czy pacjent przyjmuje na stałe jakieś leki?^*

NieTak

Uczulenia na leki lub inne substancje?^*

NieTak

Czy pacjent pali papierosy?^*

NieTak

Czy pacjent spożywa alkohol?^*

NieTak

Czy pacjent zażywa narkotyki?^*

NieTak

Czy pacjent uprawia hazard?^*

NieTak

Dodatkowe pytania / komentarz